Praktijkverhaal: Meer tijd door minder registreren bij GGz Centraal

Een hoge werkdruk en hoge administratieve lasten: misschien wel dé knelpunten waar zorgprofessionals dagelijks mee te maken hebben. Dat kan en moet beter, vond men bij GGz Centraal. Door een minder gedetailleerde registratie hopen zij de werkdruk en administratieve lasten af te laten nemen in de organisatie. De nieuwe manier van registreren werd in eerste instantie bedacht voor medewerkers met cliënten uit de Zorgverzekeringswet (Zvw). Gemeenten werden al snel betrokken toen dit ook bij de afdeling Kinderen en Jeugd werd ingevoerd, waar de tijdsregistratie weer net iets anders in elkaar zit. Hierdoor werden niet alleen zorgverzekeraars, maar ook gemeenten bij dit proces betrokken.

We spreken Arjen Zandstra en Ferry Lankhuijzen over dit ambitieuze initiatief, beiden werkzaam bij GGz Centraal. GGz Centraal is een organisatie voor specialistische geestelijke gezondheidszorg in een werkgebied dat zich uitstrekt over Eemland, Flevoland, Gooi & Vechtstreek en Veluwe & Veluwe Vallei. Arjen is concerncontroller en is onder andere betrokken bij het financieel beleid van GGz Centraal en de contractering van de zorg. In zijn rol als concerncontroller voorziet hij de Raad van Bestuur zowel van gevraagd als ongevraagd advies. Ferry is organisatieadviseur en projectmanager bij GGz Centraal en houdt zich onder andere bezig met de inrichting van zorgapplicaties. In dit artikel vertellen Arjen en Ferry over de aanleiding, uitvoering en evaluatie van de veranderde registratie bij GGz Centraal.

De aanleiding

Arjen en Ferry vertellen dat de aanleiding om minder te registeren aanvankelijk voort kwam uit de registratierichtlijnen vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw). Arjen: “Vanuit de Zvw moet zowel de directe als de indirecte cliëntgebonden tijd worden geregistreerd en verantwoord.” Directe tijd betreft behandeling van een cliënt, zowel face-to-face, telefonisch als digitaal. Onder indirecte tijd valt een breder scala aan activiteiten zoals verslaglegging, multidisciplinaire overleggen (MDO’s) en contact en correspondentie met verwijzers. Ter beeldvorming: momenteel is de verhouding directe en indirecte cliëntgebonden tijd binnen GGz Centraal ongeveer 50/50. De verhoudingen van directe en indirecte tijd liggen bij de afdeling Kinderen en Jeugd net iets anders, waardoor ook de manier van tijd registreren iets anders ingericht is, waarover later in dit artikel meer. Zo wordt in vergelijking met de cliënten uit de Zvw bij de afdeling Kinderen en Jeugd relatief meer tijd besteed aan onderzoeken (direct), die meestal nog meer (indirecte) uitwerktijd vragen dan het onderzoek zelf.

Arjen: “De directe tijd is geen probleem om te registreren, dat heeft iedereen door afspraken met de cliënt al in de agenda staan. Maar sommige ‘indirecte’ activiteiten gebeuren de hele dag tussendoor, waardoor het moeilijk in te schatten en bij te houden is hoe veel tijd het kost. Kort gezegd: dat is onnodig gedoe."

Ook willen we niet het idee geven dat mensen de hele dag hoeven te verantwoorden wat ze doen.

Naast de eerder genoemde argumenten, speelt het minder registreren in op een toekomstige ontwikkeling. In 2022 komt een nieuw bekostigingsmodel in de Zvw1, waarin alleen directe tijd wordt vergoed. Arjen: “In de nieuwe bekostiging word je bekostigd per beroepsgroep, dat is nu niet het geval. Ook gaan ze rekening houden met de setting waarin je werkt. In sommige settingen heb je naar verhouding meer indirecte tijd nodig.” In het nieuwe bekostigingsmodel staat eenvoud voorop en ligt de focus onder meer op vermindering van administratieve lasten. Genoeg aanleiding voor een vereenvoudigde registratie, vertelt Arjen. “Door de registratie te vereenvoudigen en een doorkijkje te maken naar de nieuwe bekostiging, is dit initiatief geboren. Dit is een mooie stap om de focus op het registreren van directe tijd te krijgen.”

Minder registreren: hoe werkt dat?

Het concept van het nieuwe initiatief is simpel: directe tijd wordt geregistreerd, indirecte tijd niet – met uitzondering van reistijd en MDO’s. Arjen licht deze twee uitzonderingen toe: “Reistijd is gemakkelijk om te registreren, dat staat al in de agenda’s en moet men toch al registreren ten behoeve van reiskostenvergoeding. De MDO’s zijn belangrijk voor onder andere de verantwoording van betrokkenheid van disciplines, anders krijgen we dat in bepaalde gevallen niet vergoed. In de psychiatrie worden cliënten vaak in een team tijdens MDO’s besproken.”

De rest van de indirecte activiteiten wordt hiermee niet langer geregistreerd. Om indirecte tijd alsnog vergoed te krijgen, komt er bovenop de directe tijd een percentuele opslag. Arjen: “We hebben per beroepsgroep gekeken hoe de verhouding directe tijd/indirecte tijd afgelopen jaar was en die percentages per functie overgenomen.” Een pragmatische insteek, noemen Arjen en Ferry het zelf. De toegevoegde waarde voor GGz Centraal was helder: minder administratieve lasten en dus meer tijd voor de cliënt. De volgende stap? Anderen overtuigen van de toegevoegde waarde van hun idee, te beginnen met de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).

Arjen: “De NZa weifelde tussen wel of niet. Mag dit nu wel of niet in de huidige regelgeving. Uiteindelijk kon als oplossingsrichting een experimenteerregel aan worden gevraagd. Arjen: “Hiervoor hebben we onze grootste zorgverzekeraar benaderd, Zilveren Kruis. Zij gingen hierin mee, dus alle credits daarvoor.” Om groen licht te krijgen, werd vanuit drie insteken binnen het Zilveren Kruis tegelijkertijd gesproken: de inkoop, controles en horizontaal toezicht. Ook volgde een steunbrief van het ministerie van VWS.

Iedereen aan boord

So far, so good. Maar er waren meer uitdagingen, benadrukt het duo. “Het was leuk bedacht, maar de leverancier van ons Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) Avinty bleek hiervoor nog geen technische oplossing beschikbaar te hebben. Bovendien was de afspraak met Zilveren Kruis een goede eerste stap, maar door ons brede werkgebied hadden we te maken met acht zorgverzekeraars. We wilden iedereen aan boord hebben en een systeem creëren dat voor alle zorgverzekeraars zou gelden.” Nog wat werk aan de winkel dus. De EPD-leverancier van GGz Centraal ging hard aan de slag en kon in december 2019 een eerste versie van de oplossing opleveren. Dat gaf Arjen en Ferry wat ruimte om met de resterende zeven zorgverzekeraars in gesprek te gaan. “Het scheelde dat Zilveren Kruis als eerste meeging, dat is een grote in onze groep zorgverzekeraars.” En dat bleek inderdaad: een goed voorbeeld doet goed volgen, uiteindelijk kwamen de overige verzekeraars mee.

Naast de zorgverzekeraars moesten ook gemeenten overtuigd worden. Met de betrokken zes regio’s van gemeenten is minder formeel afgestemd dan met de zorgverzekeraars, vertelt Arjen. “Bij de zorgverzekeraars was het echt een experimenteerregel die zwart op wit stond. Bij gemeenten hebben we via onze inkoper onze plannen gedeeld met de gemeenten.” De gesprekken met de regio’s verliepen per afzonderlijke regio van samenwerkende gemeenten. Arjen: “Het verschilde per regio hoeveel vragen ze daarover hadden.”

Uiteindelijk zijn alle gemeenten akkoord gegaan. Met één kritische regio van gemeenten is naderhand nog een pragmatische werkafspraak gemaakt. Deze stelde aanvankelijk dat het volgens het contract niet is toegestaan. Arjen snapt dit, tot op zekere hoogte. “Ik snap het enigszins wel, als ik het originele aanbestedingsdocument lees. Maar daar zat mijns inziens ook ruimte in. Het zou helpen als er in de toekomst een zinnetje in het aanbestedingsdocument wordt toegevoegd dat er ruimte is voor registratieverlichting. Nu staat het te veel vast, dan heb je niet altijd als gemeente voldoende ruimte om te innoveren op dit gebied.”

De voor- en nadelen van verminderde registraties voor gemeenten

De vragen van de gemeenten gingen met name over de resultaten van de vernieuwde registratie. Het grootste risico voor de gemeente ligt namelijk bij een mogelijke stijging van de hoeveelheid gedeclareerde zorg. Door de vernieuwde vorm van registreren kan het aantal gedeclareerde uren mogelijk hoger uitpakken dan voorheen, wat zou leiden tot hogere kosten voor de gemeente. Maar, daar is rekening mee gehouden, licht het duo toe: “Als blijkt dat we meer gaan declareren, doen we iets niet goed. Het gaat ons niet om meer geld verdienen, maar om het vereenvoudigen van de registratie.” Om het risico voor gemeenten te beperken, biedt GGz Centraal een disclaimer aan de gemeente aan: als ze meer productie draaien dan voorheen als gevolg van het nieuwe systeem, betaalt GGz Centraal gemeenten terug. Arjen verduidelijkt: “Productie wordt verhoudingsgewijs gemeten per fte.”

Voor gemeenten zijn er echter niet alleen risico’s, maar ook voordelen aan het vernieuwde systeem. Arjen:

Gemeenten zijn, misschien nog wel meer dan zorgverzekeraars, bezig met mogelijkheden om administratieve zaken te vereenvoudigen - zowel voor de zorgaanbieders als voor de gemeente zelf.

"Dat viel me echt op. Alleen de regels en de huidige contracten die kunnen een knelpunt vormen.”

De uitvoering

In december 2019 was de eerste versie van het systeem rondom de indirecte tijd-opslag beschikbaar. Zonder aanvullende kosten. “Maar”, benadrukt Arjen, “een onderscheid in financieringsstromen zoals Zvw en de Jeugdwet was nog niet mogelijk. Wat oorspronkelijk voor de Zvw werd ingericht, moest daarom ook voor ‘Kinderen en Jeugd gebruikt worden.” Inmiddels is een nieuwe versie van het EPD-systeem beschikbaar, waarin maatwerk per financieringsstroom en per functie mogelijk is.

Nadat de indirecte tijd-opslag technisch werkte, werd het initiatief met de organisatie gedeeld en werd het nieuwe registratiesysteem ingevoerd. Arjen: “We hebben het plan pas kenbaar gemaakt toen het rond was. Als de handtekeningen nog niet stonden en de techniek nog niet werkte, zou het mogelijk juist voor verwarring binnen GGz Centraal zorgen.” Toen ze klaar waren voor de implementatie was het eind maart 2020. Die timing liep samen met de start van de coronacrisis. Arjen: “Omdat er zoveel veranderde in die tijd, was het moeilijk om resultaten precies te meten en zaken te vergelijken. Contacten met cliënten zijn anders geworden, beeldbellen wordt meer gebruikt. Ook het aantal MDO’s is wat toegenomen, mogelijk omdat mensen meer thuis zitten en wel eenvoudiger bij een MDO kunnen aanschuiven. Kortom: het was niet het ideale moment om het door te voeren, maar we hebben het toch doorgezet.”

Behandelaren van GGz Centraal registreren met het nieuwe systeem alleen nog de face-to-face tijd, het multidisciplinair overleg en de reistijd. Voor de registratie van overige indirecte patiëntgebonden werkzaamheden, wordt gewerkt met een procentuele opslag. Deze opslag is een gemiddelde per beroepsgroep. De opslag vervangt de indirecte tijd bij de oude manier van registreren. De registratie van de directe tijd blijft ongewijzigd.

Minder registreren, toch controle houden

Hoewel de reacties binnen GGz Centraal over het algemeen positief zijn, zijn er ook tegengeluiden. Arjen: “Sommige financials en management zijn voorstander van volledige tijdsregistratie.” “Maar” vervolgt Arjen, “door minder registreren moet je zaken loslaten: men heeft hierdoor minder inzicht in wat de medewerker doet. Dat hebben wij bewust gedaan, maar daar moet je wel achter staan.” Vooral de managers die individuele zorgprofessionals aansturen, hebben hier soms moeite mee. Ferry: “Je kan hiermee vooral op hoger niveau optelsommen maken van productiviteit en conclusies trekken. Op individueel niveau is dat lastiger.”

Het feit dat tijd niet meer geregistreerd wordt, betekent niet dat relevante zaken over de indirecte tijd niet opgenomen moeten worden in dossiers. Arjen: “Het kan soms van wezenlijk belang zijn voor bijvoorbeeld overdracht van cliënten dat je in het dossier noemt wie je hebt gesproken. De tijd hoeft niet geregistreerd, maar relevante activiteiten blijven belangrijk.” Ferry vult aan: “Alles wat van belang is voor cliëntenzorg, moet je blijven opschrijven. Daarom horen we soms ook geluiden dat er alsnog zaken moeten worden geregistreerd.” Toch is er een duidelijk verschil met voorheen, vindt Arjen.

De toegevoegde waarde is dat je niet achteraf de bestede tijd hoeft bij te schrijven. Je rapporteert welke activiteiten je doet, maar niet hoe lang of wanneer.

De evaluatie

Verschillende inzichten worden gebruikt om zaken intern en met betrokken externe partijen te evalueren. Vanuit de experimenteerregel is GGz Centraal verplicht om het initiatief te evalueren. Arjen: “We hebben met Zilveren Kruis afgestemd om te evalueren.” Hiervoor gebruiken ze resultaten uit een enquête die binnen GGz Centraal is uitgezet. Arjen: “Dat voelt als een natuurlijk moment om het gesprek met elkaar aan te gaan. Verder leveren we net zoals altijd getallen rondom de productie aan zorgverzekeraars aan, dat is ook een soort evaluatie.” Met gemeenten heeft nog geen evaluatie plaatsgevonden.

De eerste indrukken

Inmiddels kan voorzichtig gekeken worden naar de resultaten. Gezien de eerder genoemde disclaimer voor de gemeenten rondom gefactureerde productie, was productie per fte een belangrijke indicator. Arjen: “Als we kijken naar de productie per fte, zien we dat er niks is veranderd. De cijfers komen organisatiebreed exact uit.” Dat verbaast Ferry niet: “We hebben de opslag op de werkelijkheid -de verhouding directe en indirecte tijd van afgelopen jaren- gebaseerd, dus het was gek geweest als het opeens anders was gelopen. Iedereen is blijven doen wat hij al deed, dus de opslagen blijven kloppend.”

Wel merkten Arjen en Ferry een toename in het aantal vragen dat ze kregen van medewerkers binnen GGz Centraal, niet alleen over het nieuwe registratiesysteem. Ferry: “Er kwamen veel vragen naar boven die eigenlijk niks te maken hebben met dit initiatief. Men kijkt opnieuw kritisch naar de processen rondom registratie in de organisatie en medewerkers lijken ook wat onzeker of ze het wel goed deden. Het moet tussen de oren komen dat het algemene percentage van de opslag niet overeen hoeft te komen met de individuele tijdsbesteding. Het gaat erom dat de optelsom klopt, en dat is het geval.”

Veel van de ontvangen vragen kwamen van de afdeling Kinderen en Jeugd. Arjen verklaart: “Het zit bij Kinderen en Jeugd net iets anders in elkaar dan bij de Zvw. De registratie is iets ingewikkelder.” Ferry licht toe: “De opslag is per DBC-beroep. Doordat sommige medewerkers, zoals onderzoeksassistenten, geen DBC-beroep hebben, moeten zij op de oude manier hun uren blijven registeren. Voor die kleine groep is tot nu toe daarom niks veranderd.” Een ander punt betreft het doen van onderzoek. Ferry: “De uitwerktijd van de onderzoeken overschrijdt soms het onderzoek zelf: de afname van het onderzoek duurt dan minder lang dan de uitwerking. Mensen die voortdurend met de uitwerking bezig zijn, hebben veel indirecte uren die we niet konden compenseren.” Daarom worden de ‘grote brokken’ uitwerktijd nu wel geregistreerd binnen GGz Centraal, wanneer de uitwerktijd boven het onderzoek zelf uitkomt. Ferry: “Dit gaat niet om minuten, maar meer om uren tot dagdelen. Ook dit betreft een kleine groep hoor, bij het grootste deel gaat het goed.” Maar met de nieuwste versie van het EPD-systeem zijn dergelijke problemen inmiddels verholpen. Hierdoor kan de registratie voor het grootste deel van de afdeling Kinderen en Jeugd op dezelfde manier plaatsvinden als voor de Zvw.

Tevredenheid over versimpelde registratie

Resultaten van de enquête

Om de resultaten van het nieuwe systeem goed in kaart te brengen, is een enquête binnen GGz Centraal uitgezet, een half jaar na invoering van de vereenvoudigde registratie1. Arjen: “Het hele project is toch redelijk top-down gegaan. Nu zijn we benieuwd wat anderen vinden.” Hierboven zijn de belangrijkste resultaten weergegeven.

Een onderscheid tussen verschillende settingen was hierbij niet significant. Het belangrijkste argument bij een negatieve mening dat behandelaren maken is dat zij veel indirecte tijd hebben in hun werk, en dit nu niet kunnen wegschrijven. Hierbij is de zorg dat de huidige berekeningen een onderschatting geven van de werkelijke activiteiten. Andere behandelaren valt het op dat, door het niet registreren van indirecte activiteiten, dit door anderen minder belangrijk gevonden wordt.

1 De data van 228 behandelaren is meegenomen. Het grootste deel, 127 aanbieders, werkt (onder andere) in een ambulante setting.

Tijdswinst door versimpelde registratie

Wanneer wordt gekeken naar de gemiddelde tijdswinst (in minuten per dag) uitgesplitst naar tevredenheid, is bij vrijwel alle respondenten een tijdswinst te zien.2 In bovenstaande figuur is een duidelijk onderscheid te zien tussen tevredenheid en tijdswinst. Bij het interpreteren van het figuur is het van belang om te beseffen dat het grootste deel van de respondenten in de groepen ‘positief’ en ‘neutraal’ zit. Arjen benadrukt dat het niet alleen om tijdswinst gaat, maar ook om een aanpassing van mindset. Werknemers hoeven enkel te verantwoorden wat er aan zorg geleverd is, dat geeft rust en vertrouwen.

Overige bevindingen

De resultaten geven aan dat het merendeel van de behandelaren (64%) de huidige vermelding van de productiviteit onduidelijk en verwarrend vindt.

Verder geeft het merendeel van de behandelaren (61%) aan dat hun leidinggevende goed zicht heeft op hun productiviteit.

Samenvattend stelt GGz-Centraal daarom dat de vereenvoudiging van de tijdsregistratie gemiddeld genomen positief is ontvangen en tijdswinst oplevert, maar dat het systeem rondom de registratie en de huidige wijze van sturing op directe tijd nog verbeterslagen behoeft.

Leren van elkaar

Veel zorgaanbieders herkenden al snel de toegevoegde waarde van dit nieuwe systeem. Arjen vertelt: “Er zijn vijftien zorgaanbieders langsgekomen, uit verschillende sectoren, zonder dat we daar promotie voor hebben gemaakt. Mensen vinden het dus wel echt interessant. Wij zien het zelf niet als een indrukwekkend plan, maar toch lopen andere zorgaanbieders nog vaak tegen praktische zaken aan zoals een passend EPD-systeem. Wij hebben vooral de ‘intelligente gok’ genomen om het gewoon te doen.”

GGz Centraal is een grote zorgaanbieder, maar dat is zeker geen randvoorwaarde. “Dat maakt het juist moeilijker”, vindt Ferry. Arjen knikt instemmend: “Hoe eenduidiger de zorg is, hoe makkelijker je dit systeem door kan voeren. Dan heb je veel minder verschillenden opslagen.” Dus wat zeggen Arjen en Ferry tegen al die geïnteresseerde bellers? “Gewoon doen!”
 

1 Arjen heeft het hier over het Zorgprestatiemodel, een model voor prestatiebekostiging.
2 Bij behandelaren die aangaven meer tijd kwijt te zijn is gerekend met het getal -1. Het tijdsverlies is niet verder gekwantificeerd.