Gemeente Venlo: Twee jaar werken met prestatiegerichte bekostiging

In een vorig praktijkverhaal spraken we met Frederike Roetering over de gemeente Venlo, waar vanaf 2018 prestatiegericht wordt ingekocht met de SAS-procedure. Ine Sijbers en Karin Orval van de gemeente Venlo delen met ons hoe ze terugkijken op deze uitdaging, wat het heeft opgeleverd en geven tot slot een kijkje in hun toekomstplannen. Ine is beleidsadviseur Wmo bij de gemeente Venlo en daarom vooral vanuit de inhoud betrokken. Een mooie balans met relatiemanager Karin, die inhoud graag combineert met de financiële kant.

©Gemeente Venlo

De werkwijze van de gemeente Venlo

In 2018 is de gemeente Venlo gestart met een pilot voor de regio, waarin de SAS-procedure centraal stond (de aanbestedingsprocedure voor Sociale en Andere Specifieke diensten). In de pilot werd de tot dan toe gebruikte open house constructie vervangen door SAS-procedures met maximaal 20 aanbieders per segment, prestatiegerichte bekostiging en sterker relatiemanagement. Voor zowel Jeugdhulp, Wmo individuele begeleiding en Wmo Beschermd Wonen zijn op deze wijze nieuwe contracten afgesloten. De overige zorg werd nog steeds regionaal ingekocht. Reden voor de pilot was het realiseren van besparingen, het uitgaan van sturing op resultaten, een heldere verdeling van verantwoordelijkheden tussen zorgaanbieders en gemeente en gelijktijdig zorgdragen voor een passend ondersteunings- en zorgniveau. Bovendien wilde de gemeente zo veel mogelijk ruimte behouden voor gezonde concurrentie onder aanbieders, zonder dat geschikte aanbieders gedurende de aanbesteding bang hoefden te zijn dat ze zouden afvallen. De SAS-procedure bleek hiervoor zeer geschikt.

Toen in 2018 de eerste aanbesteding met een SAS-procedure georganiseerd werd, gebeurde dat in slechts een half jaar. Ine: ‘’Het was vervolgens onze taak om de aanbesteding met een nieuwe procedure uit te gaan voeren en in te gaan richten.” Bewust kozen ze daarom voor een procedure met veel ruimte voor onderhandeling, eenvoud en ontwikkelruimte. Hoewel de precieze invulling nader te bepalen was, hadden ze heldere doelen voor ogen. Karin: ‘’We wilden enerzijds niet meer financieel verrast worden en beter inzicht krijgen in de cijfers. Anderzijds wilden we graag de professie van de zorgaanbieder meer benutten. De zorgaanbieders hebben verstand van het leveren van zorg, niet wij.”

Vóór de SAS-procedure had de gemeente Venlo circa 300 aanbieders in het sociaal domein. Jeugdhulp is door de aanbesteding teruggebracht naar 15 aanbieders, Wmo begeleiding individueel naar 10 en Wmo Beschermd Wonen naar ongeveer 25 aanbieders. Het terugbrengen van het aantal aanbieders was een bewuste keuze die sterk inzette op de nodige verandering en besparingen. Om draagvlak te creëren voor deze veranderingen, is destijds veel aandacht besteed aan verschillende contactmomenten met aanbieders. Na afronding van de SAS-procedure speelt relatiemanagement een belangrijke rol voor de gemeente Venlo. Dit praktijkverhaal gaat daar dieper op in. Lees hier het vorige praktijkverhaal over het opstarten van de SAS-procedure, waarin de verschillende stappen, maar ook de geleerde lessen worden gedeeld.

Werken vanuit een visie

Na de aanbesteding werd de visie vertaald naar een werkwijze. Deze is in twee woorden samen te vatten: ‘WAT’ en ‘HOE’. Karin legt uit: ‘’Wij geven aanbieders aan wat wij willen bereiken en zij bepalen hoe zij dat kunnen bereiken’’. Ine vult aan: ‘’Het ‘WAT’ en ‘HOE’ is een belangrijke rode draad. De gemeente formuleert de ‘WAT-vraag’, wat er moet worden bereikt aan maatschappelijke effecten en/of doelstellingen door de ingezette ondersteuning van de zorgaanbieders. Deze effecten of doelstellingen worden niet geformuleerd op het niveau van een individuele burger, maar op het niveau van de samenleving. Het is dan aan de aanbieders om de ‘HOE-vraag’ uit te werken. Hoe de aanbieder een bijdrage levert aan de maatschappelijke effecten in de vorm van prestaties en werkwijzen die bewezen effectief zijn. Zo maken wij maximaal gebruik van kennis en ervaring van de aanbieders.”

De gemeente formuleert de ‘WAT-vraag’, de aanbieders werken de ‘HOE-vraag’ uit.

Op het gebied van financiering betekent dit dat Venlo geen producten en prijzen per product heeft uitgevraagd en ook niet op basis van producten afrekent. In plaats daarvan heeft de gemeente met elke aanbieder in de dialoogfase van de aanbesteding bepaald hoeveel unieke cliënten de aanbieder kan ondersteunen en welk budget hij daarvoor nodig heeft. De gemeente monitort vervolgens op de behaalde resultaten, waar toegevoegde waarde voor de inwoner centraal staat. Hierdoor krijgen aanbieders de ruimte om te focussen op hun kerntaken. Aanbieders voeren zelf het gesprek met de cliënt over hoe de gestelde doelen bereikt kunnen worden. Ine: ‘’Iedereen zei voorheen transformatie te willen, maar teveel partijen bleven doen wat ze al deden. Door op een andere manier afspraken te maken, bied je ruimte voor transformatie. Dat is een belangrijke meerwaarde uit het proces.’’

Balanceren tussen regie en vrijheid

De gekozen visie komt ook duidelijk terug in de wijze waarop de gemeente nu haar leveranciersrelaties managet. Om de aanbieders zelf het ‘HOE’ te laten invullen, zijn Ine en Karin op zoek gegaan naar een balans tussen het houden van regie en het geven van ruimte, flexibiliteit en verantwoordelijkheid aan zorgaanbieders. Ine en Karin gebruiken graag data om inzicht te verwerven in de werkwijze met de aanbieders. Deze data wordt continu aangeleverd via het berichtenverkeer. Door de informatie vanuit codes zoals ‘Start Zorg’ en ‘Stop Zorg’ worden prestatie-indicatoren als duur van behandelingen, aantallen rondom in- en uitstroom en afschalingen inzichtelijk gemaakt. Op basis van de cliëntenaantallen en een afgesproken prijs per cliënt, biedt het systeem ook financiële inzichten.

De combinatie van inhoud en data is een hele mooie.

Vervolgens wordt de kwantitatieve informatie gebruikt om het gesprek te starten met de aanbieder. In deze gesprekken komen onder andere de kwaliteitseisen, maar ook de kwantitatieve indicatoren aan bod. Karin: ‘’De combinatie van data en inhoud is een hele mooie. Monitoring is niet bedoeld om af te rekenen, maar om het gesprek aan te gaan met aanbieders.’’ Hoewel data in het eerste half jaar nog opgebouwd moest worden en dus nog geen duidelijke inzichten bood, gaf het daarna snel zicht op de werkwijze van aanbieders. Door langdurig data te verzamelen, zijn bijvoorbeeld trends gemakkelijker te herkennen. Ine: ‘’Daardoor hebben we een veel objectiever gesprek. Als we (toekomstige) financiële tekorten signaleren in de data, gaan we daarover met de aanbieder in gesprek.’’ Karin vult aan: ‘’Ons doel is onder andere zelfredzaamheid van de cliënt en kortere doorlooptijden. Als we zien dat de doorlooptijden oplopen, gaan we kijken wat er aan de hand is. Naar die verbinding tussen data en uitvoering zijn wij constant op zoek. Wij hebben onze doelen concreet geprobeerd te maken met bijvoorbeeld percentages – denk hierbij aan een bepaalde afname bij aantallen cliënten. In hoeverre aanbieders die doelen bereiken, zegt veel over hun aanpak. Hoe gaat het en kan het ook anders worden georganiseerd? Zo voeren wij het goede gesprek samen.’’ De resultaten van de zorgaanbieder worden ook op langere termijn bekeken. Karin: ‘’Een voorbeeld hiervan is de uitstroom. We kijken niet alleen wie uitstroomt, maar hangen daar de concrete prestatie-indicator aan of de cliënt binnen een half jaar terugkomt. Alleen als de uitstroom duurzaam is, bereiken we onze doelen.’’

Daarnaast spelen wijkteams een grote rol in het ervaren van grip. Ine: ‘’De wijkteams hebben de regie op casussen en de resultaten van cliënten. Ook hebben zij waar nodig ‘regiemomenten’ tussen de cliënt en de zorgaanbieder. Op dat moment ligt de regie bij het wijkteam. Zij kijken of de doelen, die met de inwoner bepaald zijn, worden behaald en welke stappen de zorgaanbieder heeft gezet.’’ Omdat het aantal aanbieders beperkt is als gevolg van de SAS-procedure, is het voor wijkteams makkelijker om een algemeen beeld te krijgen van zorgaanbieders. Ine: ‘’Wijkteams kijken dan: is dit zoals we het voor ogen hebben of zitten aanbieders nog in het oude denken? Het is belangrijk dat de aanbieder aansluit bij onze visie. Wijkteams pakken dit vervolgens op met aanbieders, wij monitoren het resultaat op de achtergrond.’’ Bij het resultaat staat vervolgens ook ‘het gesprek’ centraal: onderling wordt besproken wat goed gaat en wat beter kan.

Meer met minder

Eén van de uitgangspunten van de aanbesteding was een afname in het aantal aanbieders, iets waarop het relatiemanagement is aangepast. Karin: ‘’Hierdoor kunnen we frequenter 1-op-1 met elkaar in gesprek. In Venlo gebeurt dit elke twee maanden. Dit komt logischerwijs onze relatie met aanbieders ten goede. Door het aantal aanbieders te beperken en hen te vragen verbinding te maken met de wijk door de wijkteams, gebeurt dat meer. Met minder aanbieders is dat ook haalbaar voor de wijkteams.’’

Ine tipt: ‘’Als je een verdieping in je relatie wilt hebben, helpt een beperkt aantal aanbieders. Zo kan je over en weer afspraken maken en vertrouwen creëren. Het is een vorm van partnership, met als doel om samen door te ontwikkelen.’’ Hiervoor hebben Ine en Karin actief geïnvesteerd in relatiemanagement, wat ze als belangrijke voorwaarde zien voor een goede relatie. Ine: ‘’Het gaat ons niet alleen om contractuele afspraken, maar vooral de uitvoering is voor ons belangrijk. In overleg met elkaar samenwerken, doorontwikkelen een relatie opbouwen is voor ons van zeer groot belang.’’

Positieve prikkels voor samenwerking en innovatie

Dat samen doorontwikkelen beperkt zich niet tot relaties tussen gemeente en aanbieders, als het aan Ine en Karin ligt. Karin: ‘’We jagen de aanbieders aan op meer onderlinge samenwerking, daardoor zijn mooie initiatieven ontstaan.’’ Gemeente Venlo stimuleert dit onder andere door het inbouwen van een positieve prikkel om te innoveren. Aanbieders krijgen de mogelijkheid om een ‘kansendossier’ in te dienen en daar extra budget toegewezen voor te krijgen. Ine: ‘’Op deze manier krijgen aanbieders ruimte om samenwerking en innovatie mogelijk te maken.’’ Een voorwaarde van het meedingen naar het budget is dat het een samenwerking tussen aanbieders moet betreffen. Voorbeelden van de indicatoren die belangrijk zijn bij het beoordelen zijn ‘samenwerking’, ‘innovatief’ en ‘versnellen van transformatie’. Deze stimulans werpt zijn vruchten af: veel aanbieders leveren in gezamenlijkheid kansendossiers aan. In 2019 is er bijvoorbeeld circa €100.000 beschikbaar gesteld voor de kansendossiers en dit bedrag is aan drie initiatieven besteed. Een voorbeeld van een kansendossier is de aanpak SamenDoen van een drietal zorgaanbieders in de GGZ, LVB en Thuiszorg. Concreet betekent dit dat casuïstiek opgepakt wordt door een medewerker die het beste past bij de problematiek en gebruik maakt van het netwerk van de aanbieders voor kennis/expertise. De aanbieders regelen dit onderling. Er is een hechte samenwerking met het wijkteam en de sociale basis. Laagdrempeligheid, eenvoud en normaliseren staat voorop.

Bij het aanleveren wordt gekeken naar de doelen die de aanbieders trachten te bereiken. Karin: ‘’De plannen moeten bijdragen aan onze visie. Het beoordelen gebeurt in overleg en is daarmee redelijk subjectief, maar we hebben wel twee harde eisen voor goedkeuring:

1) het initiatief gebeurt in samenwerking met andere aanbieders en

2) het initiatief versnelt de transformatie en is innovatief.’’

De tweede eis houdt onder andere in dat het initiatief niet al valt onder hun huidige dienstverlening. Karin: ‘’Aanvragen rondom het doorontwikkelen van e-health is daar een voorbeeld van. Dat is al zo regulier, dat betreft volgens ons geen kansendossier meer.’’

Vervolgens wordt gekeken wat financieel nodig is voor de uitvoering van het kansendossier en wat Venlo kan bijdragen. Ine: ‘’De uitwerking van de aanbieder resulteert in een korte business case, geen ellenlange verhalen.’’ Om het resultaat te kunnen toetsen, gebruikt de gemeente de eerdergenoemde prestatie-indicatoren die ook gelden voor de reguliere contracten. Karin: ‘’Een voorbeeld is de eerder genoemde ‘duurzame uitstroom’, maar ook kijken we naar het voorliggend veld. We toetsen dan of de cliënten die afgeschaald zijn, warm zijn overgedragen naar het voorliggend veld en in contact zijn gebracht met de buurteams. Daarom is het verzamelen van data belangrijk: dan kunnen we de ontwikkelingen echt aantonen.’’

Samengevat: Wat zijn de resultaten tot nu toe?

Afname van het totaal aantal aanbieders, waardoor er meer tijd en focus is op een betere relatie met transparante afspraken tussen aanbieders en gemeente. Bovendien zijn er frequenter contactmomenten

Beter benutten van de professie van de aanbieder door de invulling van de ‘HOE-vraag’ volledig aan hen over te laten

Ruimte voor de aanbieder om de ondersteuning flexibel en naar eigen inzicht, maar wel vanuit bewezen werkwijzen in te zetten met cliënten, met de focus op resultaat

Meer samenwerking tussen verschillende aanbieders door meer innovatieve initiatieven te stimuleren

Meer grip en sturing door frequenter te monitoren op de resultaten

Ontwikkelopgave over de jaren heen

Uiteraard zijn deze resultaten niet in één keer bereikt: dat was ook niet de verwachting. Door ruime opzet van contracten was er genoeg ruimte om gaandeweg aanscherpingen te doen. In de praktijk merken Ine en Karin dat wijzigingen in de contracten zelden nodig zijn en dat de verbeteringen voornamelijk zitten op het niveau van werkafspraken. Zo is de werkwijze rondom monitoring en de manier waarop ze de prestaties van de aanbieders toetsen, volop doorontwikkeld. Karin: ‘’Als we dat niet hadden kunnen doen, was het veel lastiger geweest. ‘’Je kan niet alles dichttimmeren en dat moet je ook niet willen. Het is echt een ontwikkelopgave.’’

Je kan niet alles dichttimmeren en dat moet je ook niet willen. Het is echt een ontwikkelopgave.

Ine beaamt: ‘’We hadden aan het begin bijvoorbeeld echt nog niet alle indicatoren voor de kansendossiers klaar, dat hebben we samen met aanbieders besproken en vastgelegd. Dit doen we door het houden van korte lijntjes met veel individuele gesprekken, waar we transparant naar elkaar zijn. Relatiemanagement is daarbij cruciaal: vertrouwen in elkaar krijgen en geven. Het is een gezamenlijk veranderproces. Kijk goed wat je vooraf al kan regelen, maar ook hoe je ruimte in het contract borgt om stappen te zetten.’’ Inmiddels is het contract dat door de SAS-procedure is verkregen, al twee keer verlengd.

Wat vinden de zorgaanbieders?

Waar in 2018 nog frictie was door het afschalen van het aantal aanbieders, lijken de meeste aanbieders nu tevreden met de huidige situatie. Uit het contact met de aanbieders blijkt dat de gecontracteerde aanbieders meer flexibiliteit en ruimte ervaren zoals de gemeente Venlo dat bedoeld heeft. Ook ervaren zij over het algemeen de hechtere relatie positief. Aanbieders hebben door de tweemaandelijkse gesprekken met de gemeente helderheid in budget, visie en doelstellingen van de gemeente en kunnen zich daar meestal in vinden. Belangrijke ingrediënten voor een samenwerking, volgens Ine en Karin. Ine: ”Het delen van dezelfde visie is cruciaal.’’

Toch is de eerder genoemde zoektocht naar balans tussen regie en vrijheid ook bij de aanbieders voelbaar. Karin vertelt: ‘’Omdat we hebben geïnvesteerd in goede datavoorziening, weten we goed wat er speelt. Daar schrikken sommige aanbieders van, want dat zijn ze niet gewend. Maar data geeft ons juist houvast om objectieve gesprekken aan te gaan en geeft ons ook een duidelijke positie tijdens bijvoorbeeld een onderhandeling. We ervaren ook dat zorgaanbieders zelf meer met data aan de slag gaan voor hun eigen inzet en gesprekken met ons. Dat is winst!’’

Wat zijn de plannen voor de toekomst?

Vanaf 2022 is de gemeente van plan weer samen met de zes regiogemeenten de nieuwe aanbesteding te doorlopen. Karin: ‘’In 2015 zijn we met zeven gemeenten samengekomen om de inkoop te regelen. Toen is gekozen voor een open-house constructie met P x Q financiering. Door de forse tekorten binnen Venlo zijn we daar in 2018 uitgestapt, maar nu proberen we toch weer naar elkaar toe te komen.’’ De gemeenten hebben voordelen bij samenwerking van de inkoop, door bijvoorbeeld het delen van kennis. Deze keuze levert ook voordelen op voor de zorgaanbieders. Karin legt uit: ‘’Niemand vindt het fijn om zeven verschillende werkafspraken te maken, we willen meer eenduidigheid in beleid en afspraken krijgen.’’

In hun vernieuwde regionale samenwerking proberen Ine en Karin de succesfactoren en geleerde lessen van afgelopen jaren mee te nemen. Ine: ‘’We kijken goed wat we van onze huidige werkwijze in de gemeente kunnen meenemen naar de regio. Vervolgens kijken we binnen vier thema’s naar de wenselijke situatie voor de regio: bekostiging, leveranciersmanagement, de werkwijze van de toegang en de contractering. Zaken die dan terugkomen zijn onder andere een heldere verantwoordelijkheidsverdeling, een beperkt aantal aanbieders en meerjarige contractering.’’ Door het toepassen van de geleerde lessen in de regio, hopen Ine en Karin meteen sterk van start te kunnen gaan in de regionale samenwerking.

De blijvende strijd om beheersbare kosten

Waar de gemeente Venlo voor een flinke uitdaging stond in 2018, lijkt het ze nu voor de wind te gaan. ‘’Maar’’, voegt Karin realistisch toe: ‘’het is niet zo dat wij geen tekorten meer hebben. Wij dragen nog steeds vanuit de algemene middelen fors bij aan de zorg die we moeten bekostigen. Wel houden wij beter zicht op welke kosten we in een jaar gaan maken en welke nog gaan komen. Op deze manier worden we niet meer verrast door onvoorziene kosten en indicaties, zoals de afgelopen jaren. Daardoor hebben we nu meer grip, dat geeft rust.’’