Praktijkverhaal: YEPH na anderhalf jaar op koers om doelen te halen

Kinderen steeds vaker in hun eigen omgeving helpen en het aantal verblijfdagen verminderen: YEPH en haar samenwerkingspartners slagen hier steeds beter in. YEPH is sinds april 2020 verantwoordelijk voor de specialistische, essentiële jeugdhulp in 16 Utrechtse gemeenten en werkt met de ambitie ‘de zorg verplaatst zich, niet het kind’. Anderhalf jaar later lukt dat dus, al merkt YEPH dat het intensief en kostbaar is om deze ambitie te realiseren. Lees in dit verhaal hoe het consortium YEPH na de aanbesteding echt aan de slag ging, welke obstakels zij tegenkwam en welke nieuwe lessen inmiddels geleerd zijn.

YEPH Expertiseteam

Eind 2020 spraken wij al met Lieke van Domburgh en Wynand Crommelin (beiden Pluryn) over Hoe drie aanbieders het consortium YEPH vormen. Destijds ging het Expertiseteam van YEPH net van start. Nu, een jaar later, kijken we naar de voortgang die inmiddels is gemaakt. We spreken daarvoor met Saskia Peerenboom, operationeel manager van het samenwerkingsverband YEPH. Saskia geeft leiding aan de medewerkers van het Expertiseteam en zorgt voor de verbinding tussen de drie organisaties waar YEPH uit bestaat (Youké, Pluryn en ’s Heeren Loo). We starten dit vervolgverhaal met een korte samenvatting van het eerdere artikel - wat is YEPH en hoe is de samenwerking ontstaan - en bespreken daarna met Saskia de ervaringen, observaties en inzichten die YEPH sinds de start in april 2020 heeft opgedaan.

Een terugblik op het vorige praktijkverhaal

In 2019 zijn zestien Utrechtse gemeenten (de ‘U16’) gestart met een gezamenlijke aanbesteding voor specialistische, essentiële jeugdhulp. Dit is het zwaarste deel van de jeugdhulp voor kinderen die veel ondersteuning nodig hebben. De gesloten jeugdhulp, driemilieuvoorziening en klinische opnames vallen hier bijvoorbeeld onder. De gemeenten hebben destijds bewust voor een nieuwe aanpak gekozen en dat heeft geleid tot een innovatief, taakgericht contract dat op 1 april 2020 is ingegaan. Aanleiding voor deze aanpak was de wens om de juiste zorg op de juiste plek en op maat te leveren. Drie zorgaanbieders, Youké, Pluryn en ’s Heeren Loo, die in en rondom Utrecht al actief waren hebben elkaar tijdens de aanbesteding opgezocht en als consortium YEPH ingeschreven. De aanbesteding was zeer intensief en heeft een volledig jaar geduurd. Deze tijd was nodig, eerst voor de aanbieders onderling om elkaars taal goed te begrijpen en vervolgens om samen met de gemeenten de visie te doorleven. Er was dan ook veel ruimte voor dialoog tussen YEPH en de gemeenten. Om genoeg grip te krijgen op het budget en de beheersing van de kosten is gedurende de aanbesteding een gedetailleerde businesscase opgesteld.

Om de visie in de praktijk te brengen is een Expertiseteam opgericht - de belichaming van YEPH. In dit Expertiseteam komen de drie aanbieders letterlijk samen. Eén van de taken van het team is om samen met kinderen, ouders en betrokken professionals uit de 16 gemeenten vast te stellen welke ondersteuning het meest passend is en welke aanbieder die ondersteuning kan leveren. Het doel van YEPH, en dus het Expertiseteam, is helder: voorkomen dat eigen zorgaanbod nodig is (‘nee, tenzij’) en daarmee instroom beperken. Als zorg toch nodig is, is het zaak om de zorg zo passend en zo kort mogelijk te maken. Daarmee houdt YEPH zich niet alleen bezig met de instroom, maar ook de uitstroom.

Wynand benoemde destijds:

Door te kijken wat het beste is voor het kind, eerder te sturen op uitstroom en te focussen op passend (vervolg)aanbod (zoals intensief ambulant of begeleid wonen), zou de vraag de komende jaren af moeten nemen.

Anderhalf jaar later: de organisatie van YEPH is grotendeels gelijk gebleven

Nu, anderhalf jaar na de start van YEPH, vertelt Saskia over de huidige situatie. Het Expertiseteam dat begonnen was met zeven teamleden, is inmiddels uitgegroeid naar acht. Er is gekozen voor administratieve ondersteuning door een secretariaat, zodat de zorgprofessionals in het team zich volledig kunnen focussen op hun hoofdtaak en de inhoud van hun vak. YEPH heeft nog altijd geen eigen kantoor, maar het Expertiseteam probeert op zoveel mogelijk verschillende locaties te werken (bijvoorbeeld bij gecertificeerde instellingen). Het zwaartepunt van het Expertiseteam ligt ‘aan de voorkant’: Alle nieuwe zorgvragen van kinderen uit de vier Utrechtse jeugdregio’s waarbij inzet van de specialistische, essentiële jeugdhulp wordt overwogen komen bij dit team binnen. Saskia benoemt ook dat het eerste jaar van het Expertiseteam behoorlijk beïnvloed is door de beperkingen rondom Covid-19. Hierdoor is bijvoorbeeld het samenwerken op locaties bemoeilijkt, net als de fysieke samenkomst met gezinnen, kinderen, partners en collega’s. Anderzijds gaf het ook veel mogelijkheden, omdat er meer online-ontmoetingen per dag mogelijk waren. Dat is soms efficiënt gebleken, maar digitale gesprekken blijven lastig binnen de specialistische jeugdzorg. In een face-to-face gesprek aan tafel krijg je toch een andere dynamiek. Gelukkig ziet Saskia dit inmiddels weer veel meer gebeuren.

Het team moest gelijk YEPH uitstralen, maar moest zelf ook nog ontdekken wat het betekent om YEPH te zijn

Ontwikkeling in het Expertiseteam in verschillende fases

Toen wij anderhalf jaar geleden met YEPH spraken was het Expertiseteam net gestart, enigszins vertraagd door de toen nog nieuwe COVID-situatie. Het team werd overspoeld door een ‘boeggolf’ van vragen over kinderen met diverse, vaak buitengewoon complexe problematiek. Saskia vertelt dat het team in deze fase door veel partners benaderd werd over verschillende kinderen met ingewikkelde casuïstiek. YEPH had als nieuw samenwerkingsverband en met een nieuwe aanpak (o.a. met het Expertiseteam en op basis van taakgerichte financiering) hoge verwachtingen gewekt en partners wilden graag direct gebruik maken van de mogelijkheden. Het team zag veel casussen voorbijkomen. Naast nieuwe zorgvragen werd het team ook benaderd over kinderen die al in de specialistische, essentiële jeugdhulp verbleven (bij Youké, Pluryn of ’s Heeren Loo of door hen gecontracteerde onderaannemers) maar bij wie het realiseren van passende zorg of uitstroom vastliep of dreigde vast te lopen. Saskia: “Dat was wel even slikken, hoewel dit team veel ervaring heeft, raakt het je toch om in korte tijd zoveel van de echt ingewikkelde casuïstiek te leren kennen.” De druk op het team was daardoor relatief hoog. Saskia vervolgt: “Voor alle kinderen snap je de vraag en ambitie helemaal, maar als je naar de mogelijkheden kijkt denk je ‘lukt het wel om dit te leveren?’ De schaarste in de zorg voor deze hele complexe doelgroep is er met de komst van YEPH nog steeds en de maakbaarheid is relatief - we hebben nu eenmaal geen batterij aan professionals en groepen met vrije plekken.” Met ‘maakbaarheid’ wordt de mate bedoeld waarin de beste oplossing die je kunt bedenken in de praktijk ook gerealiseerd kan worden. Doordat de vraag onverminderd hoog is en de beschikbaarheid bij aanbieders in de regio gelimiteerd, is dat niet altijd mogelijk. Soms zit het knelpunt op de inhoud, zoals de beschikbaarheid van bepaalde expertise (behandeling, begeleiding) een specifiek leefklimaat of bepaalde groepssamenstelling. Vaak zit er ook een uitdaging op andere gebied, zoals het samenwerkingsproces (delen we dezelfde visie over wat nodig is?), wet- en regelgeving (mogen we deze zorg op deze manier bieden, wie gaat daarover?) en passende financiering (wie moet wat betalen?).

De schaarste in de zorg voor deze hele complexe doelgroep is er nog steeds en de maakbaarheid is relatief - we hebben nu eenmaal geen batterij aan professionals en groepen met vrije plekken.

In de eerste maanden ging YEPH voor alle kinderen op gelijke wijze aan de slag: er werd veel tijd en energie besteed om de vraag te verhelderen en alternatieve, beter passende oplossingen te verkennen. Dat past immers goed bij de visie van de samenwerkende Utrechtse regio’s en YEPH: instroom voorkomen. Hierdoor zijn inderdaad goede oplossingen bereikt, maar YEPH heeft ook gemerkt dat niet voor elk kind het eerste contactmoment kansrijk is om na te denken over alternatieve oplossingen. Saskia verduidelijkt: “Soms is de problematiek dusdanig geëscaleerd, dat snelle instroom bij YEPH passend is of nodig om ruimte te creëren voor alternatieven. Dan is het beter om geen tijd te verspillen. Je wil je expertise juist inzetten daar waar de meeste kansen liggen.”

Tijdens diezelfde eerste maanden moest het Expertiseteam van YEPH ook nog onderling kennismaken, wennen aan de nieuwe samenwerking en goed op elkaar ingespeeld raken. Net zoals het aanbestedingsteam van de drie consortiumpartners in de zomer van 2019, moest ook het Expertiseteam een jaar later elkaars taal leren spreken. Pas nadat je met elkaar de visie en methodiek goed hebt doorleefd kun je duidelijk uitdragen waar je voor staat en echt goed en efficiënt te werk gaan. In combinatie met de hoge verwachtingen was dat best uitdagend. Saskia: “Het team moest gelijk YEPH uitstralen, maar moest zelf ook nog ontdekken wat het betekent om YEPH te zijn.”

Na de intensieve start met de onderlinge afstemming en de boeggolf, volgde na ongeveer vier maanden een nieuwe fase. Het Expertiseteam is nadrukkelijker gaan ‘filteren’ op het moment dat een vraag bij het team binnenkomt. Dat betekent dat het team snel inschat of het kansrijk is om uitgebreid naar de situatie en de beschikbare alternatieven te kijken of dat behandeling bij YEPH passend is en het kind vooral gebaat is om die behandeling snel te krijgen. Saskia legt uit dat het veel voordelen heeft om goed te filteren: enerzijds kan zo voorkomen worden dat onnodig vertraging ontstaat en kunnen kinderen met een duidelijke hulpvraag sneller geholpen worden, anderzijds kan het Expertiseteam haar tijd besteden aan de casussen waar de kansen voor een alternatieve – dicht bij huis – oplossing het grootst zijn.

Waar de eerste fases vrij duidelijk te onderscheiden waren, is de ontwikkeling inmiddels meer gradueel. YEPH is – samen met de Utrechtse jeugdregio’s en haar partners - continu op zoek naar verbetering en ontwikkeling. Eén van de grootste uitdagingen van de afgelopen periode zit in de fysieke ontmoetingen tussen het Expertiseteam, de kinderen, gezinnen en bij hen betrokken hulpverleners. Fysieke ontmoetingen bieden meer inzicht in de casuïstiek en de mogelijkheden en motivatie van het kind zelf en de mensen om het kind heen. Saskia benadrukt het belang: “De ontmoetingen hebben we echt nodig om onze eigen rol te vervullen, want er is niks zo jammer als vanuit een adviesrol oordelen zonder dat je zelf een gesprek hebt gevoerd met degene waar het uiteindelijk om gaat.” Nu de COVID-maatregelen meer ruimte laten kan het Expertiseteam inderdaad vaker bij gezinnen thuis langsgaan of fysiek aansluiten bij een overleg. Ook hier probeert het team een goede afweging te maken wanneer dit wel en niet te doen, omdat sommige kinderen en hun gezinnen al veel verschillende hulpverleners hebben gezien en gesproken. Als de meerwaarde van een fysieke ontmoeting beperkt is, probeert het team kinderen te beschermen voor (te) veel nieuwe gezichten.

De ontmoetingen hebben we echt nodig om onze eigen rol te vervullen, want er is niks zo jammer als vanuit een adviesrol oordelen zonder dat je zelf een gesprek hebt gevoerd met degene waar het uiteindelijk om gaat.

De samenwerking met de U16

Een contract met 16 verschillende gemeenten is op zichzelf een enorme uitdaging. Er is een bovenregionale samenwerkingsstructuur tussen de vier jeugdzorgregio’s en Yeph voor wat betreft het contract, sturing en verantwoording. Binnen de vier jeugdzorgregio’s hebben gemeenten zich elk op hun eigen wijze georganiseerd. Yeph ervaart grote diversiteit tussen de gemeenten, bijvoorbeeld in de inrichting van wijkteams, de beschikbaarheid van lichtere vormen van jeugdzorg en de overlegstructuur rondom hele complexe zorgvragen. Dit vraagt veel flexibiliteit van Yeph. Desondanks ervaart Saskia de samenwerking met de gemeenten als echt partnerschap. Ze vat het kort samen: “Samen de schouders eronder en met elkaar transparant blijven over de mogelijkheden en de haalbaarheid van projecten.” De gemeenten zitten er net zo in en dat leidt tot een goede samenwerking. En dat is ook nodig, want op casuïstiek-niveau is het af en toe best nog wel even puzzelen. Hoewel de voorbereiding en de dialogen tijdens de aanbesteding zeer uitgebreid waren, blijkt in de praktijk dat er soms extra afstemming en afspraken nodig zijn. Zo bleek dat niet alle kinderen die door onderaannemers werden geholpen goed in de business case waren meegenomen en waren de 18+ers niet volledig opgenomen. Gezamenlijk hebben YEPH en de U16 dit hersteld en zijn aanvullende afspraken gemaakt. Saskia vindt het logisch dat dit soort situaties voorkomen; het gaat er niet om dat alles in één keer goed in het contract staat, het gaat juist om het partnerschap waarin imperfecties gezamenlijk opgelost kunnen worden. Ook de wijze van rapporteren, waarin aanvankelijk met de ‘oude’ productcodes gewerkt werd, is gaandeweg aangepast. De alternatieve oplossingen die YEPH dicht bij huis probeert te realiseren passen nu eenmaal niet altijd goed in de oude omschrijvingen. Het heeft geleid tot het besef – zowel bij YEPH als de U16 – dat de ‘klassieke’ afbakening van zorgvormen door het gebruik van productgroepen deels achterhaald is en dat je in de praktijk soms gedwongen wordt binnen de samenwerking het perspectief aan te passen. In dit geval betekent dit dat gaandeweg nieuwe codes ontwikkeld worden die beter passen en die terugwerkend in de business case verwerkt worden.

Resultaten na anderhalf jaar

Tijdens de aanbestedingsfase is veel aandacht besteed aan de ontwikkeling van een businesscase. Wynand Crommelin heeft in het vorige interview toegelicht dat de business case, hoewel de opdracht uitgaat van taakgerichte financiering, opgebouwd wordt met een P x Q – model. Dat betekent dat voor elke productgroep en -code een prijs (P) en een volume (Q) wordt begroot. In de dialoogfase bleek dat de ambities van de U16 niet volledig gerealiseerd konden worden binnen het initieel voorgestelde budget. Daarom zijn in de dialoogfase van de aanbesteding drie verschillende scenario’s uitgewerkt. In het eerste scenario bleef het budget en het volume gelijk, maar werd niet voldaan aan alle transformatie-wensen (bijvoorbeeld wensen over groepsgrootte en de inzet en opleiding van groepsbegeleiders). Het tweede scenario ging uit van een hoger budget en bood ruimte voor het Expertiseteam en het reduceren van verblijfdagen, maar nog niet voor het innoveren en vernieuwen van de zorg. Het derde, meest ambitieuze scenario ging weer verder dan het tweede en zette nadrukkelijk in op de transformatieopgave: het afbouwen van verblijfdagen in combinatie met de transformatie naar kleinschaligheid en maatwerk van alternatieve zorgvormen. In dit scenario waren de investeringen het grootst. Saskia: “Het uitwerken van drie scenario’s heeft echt geholpen om inzichtelijk te maken wat reëel is. Het laat heel duidelijk zien wat de kosten zijn van de ambities.” Uiteindelijk heeft de U16 nog tijdens de aanbesteding gekozen voor scenario 3 en heeft YEPH daar haar definitieve inschrijving op gebaseerd.

Scenario 3 gaat onder andere uit van een reductie van 25% in verblijfsdagen in essentiële functies. Dat betekent dat een geleidelijke afbouw in verblijfdagen tussen 2020 en 2023 gerealiseerd moet worden, enerzijds door minder instroom, anderzijds door een kortere gemiddelde verblijfsduur. Op dit moment, ongeveer halverwege deze periode, lukt het om deze doelstelling te halen; de prognose van YEPH loopt zelfs voor op de begrote reductie. De transformatie is dus daadwerkelijk succesvol in gang gezet; een heel mooi resultaat voor de kinderen uit de 16 gemeenten, YEPH en de Utrechtse jeugdregio’s. Hoewel het aantal kinderen dat gebruik maakt van de specialistische, essentiële jeugdzorg kleiner is geworden, zijn de totale zorgkosten hoger dan voorzien in de businesscase. Dit heeft te maken met een aantal factoren. Zo is er een klein aantal cliënten met uitzonderlijke problematiek, voor wie extra individuele begeleiding of specifiek maatwerk nodig is. Deze extra kosten laten zich moeilijk voorspellen en historisch werd hier verschillend mee omgegaan. Daarnaast ontstaan extra kosten doordat de transformatie-principes steeds nadrukkelijker worden toegepast. Er wordt vaker gewerkt in kleinschalige groepen, er wordt gekozen voor extra nabijheid in plaats van afzondering, voor maatwerk op locatie in plaats van het verplaatsen van kinderen en voor zoveel mogelijk werken in het open kader (in plaats van gesloten plaatsingen). Om de extra kosten te dekken hebben de gemeenten en YEPH, gebruik makend van de risicoparagraaf in de overeenkomst, overeenstemming bereikt over extra budget. De verwachting van Yeph is dat de gemiddelde kosten per cliënt structureel hoger uit zullen vallen, naarmate de transformatie ‘aan de voorkant’ beter slaagt. Saskia: “Steeds meer kinderen worden in hun eigen omgeving geholpen, conform de ambitie van Yeph en de Utrechtse jeugdregio’s. De kinderen die nog wel verblijven zijn kinderen voor wie dat verblijf absoluut noodzakelijk is en die relatief veel of intensieve ondersteuning nodig hebben. Dat betekent dat de werkwijze, zoals groepsgrootte en de bezetting met zorgprofessionals soms aangepast moet worden om de juiste ondersteuning te kunnen bieden. Naarmate de transformatie beter slaagt, kan dit voor de essentiële functies een kostenverhogend effect hebben. Een ontwikkeling die we met gemeenten samen moeten volgen en waarover we met elkaar afspraken moeten maken.”

Conclusie – leerpunten uit anderhalf jaar uitvoering

Het belangrijkste leerpunt is zonder twijfel dat de (zorg)wereld niet altijd zo maakbaar is als je zou willen. De ambities van de Utrechtse jeugdregio’s en YEPH zijn groot en de visie en ideeën hebben hoge verwachtingen gecreëerd. Maar niet alle ideeën kunnen (zomaar) gerealiseerd worden in de praktijk. Saskia: “De casuïstiek waar wij als YEPH voor staan is heel ingewikkeld. Elke casus is uniek. Daar past geen systeem op, geen snelle of logische manier van werken, met een voorspelbare uitkomst. De best mogelijke zorg voor deze kinderen is niet afdwingbaar, maar ontstaat in de samenwerking tussen kind, gezin en professionals, beïnvloed door de omstandigheden om hen heen. De kern van de transformatie is om de omstandigheden en voorwaarden zo gunstig mogelijk te maken, zodat er ruimte is om datgene te doen dat voor het kind het meest betekenisvol is.”

Een tweede leerpunt is dat de ambitie ‘de zorg verplaatst, niet het kind’ tot heel mooie oplossingen in de eigen leefomgeving van een kind leidt, maar dat deze aanpak ook kostbaar is. Het zoeken en opzetten van alternatieve oplossingen en met name het leveren van meer individuele ondersteuning brengen relatief hoge kosten met zich mee. Bovendien heeft YEPH ondervonden dat het reduceren van het aantal verblijfdagen ook impact heeft op het verblijf zelf. Omdat relatief meer kinderen verblijven die veel of intensieve ondersteuning nodig hebben, is er soms een andere werkwijze of zelfs een aangepaste bezetting met zorgprofessionals nodig.

Tot slot benoemt Saskia dat partnerschap erg belangrijk is. Ze licht toe dat het continu samenwerken, communiceren en monitoren zorgt voor een fundament en onderling vertrouwen. Dit stelt YEPH en de Utrechtse jeugdregio’s in staat om gaandeweg de uitvoering gezamenlijk te ontwikkelen en afspraken aan te passen. Ze waarschuwt dat (te) harde afspraken maken in een aanbesteding niet altijd behulpzaam is; de praktijk is altijd veranderlijk en bovendien lastig aan de voorkant te voorspellen. In plaats van harde afspraken op voorhand is juist gezamenlijk analyseren, aanpassen en doorontwikkelen van belang. Saskia: “Als de relatie tussen beide partijen goed is kun je best veel aanpassingen maken als dat nodig is; we staan echt samen aan het roer.”

Terugkijkend op de eerste anderhalf jaar constateert Saskia dat de samenwerking tussen drie consortiumpartners goed loopt en dat YEPH daadwerkelijk de transformatie heeft ingezet. Maar, zegt ze daar meteen achteraan, dat is zeker niet zonder slag of stoot gebeurd. Een transformatie verloopt nooit vlekkeloos. YEPH heeft niet de illusie de formule te hebben gevonden voor een ideale transformatie. Saskia besluit: “Het is gewoon echt heel hard werken. Maar we hebben nu wel veel beter inzicht in hoe wij als Expertiseteam betekenisvol kunnen zijn.”