Wat verschillende perspectieven ons leren over de transformatie

Welke lessen zijn er te trekken, kijkend naar de transformatie vanuit het perspectief van een zorgaanbieder, een gemeente en het oude zorgkantoor? In dit artikel vertelt Karin Boudewijns, directeur zorg bij HVO-Querido en lid van de werkgroep Transformatie, over haar ervaringen met en inzichten over inkoop in het sociaal domein. Na jaren werkervaring* in de diverse hoeken van het sociaal domein kan Karin vanuit verschillende perspectieven naar de transformatie kijken.

©HVO-Querido
Drie cliënten HVO-Querido

Karin heeft inmiddels vrijwel alle hoeken rondom inkoop in het sociaal domein gezien; van GGZ tot zorgkantoor tot gemeente. Karin is nu bijna anderhalf jaar directeur zorg bij HVO-Querido, een grote aanbieder in de regio Amsterdam, Haarlem, Hoofddorp en Diemen onder meer voor mensen die dak- en thuisloos zijn, beschermd wonen en dagactiviteiten. HVO-Querido ondersteunt mensen in een kwetsbare situatie bij hun streven om opnieuw de regie over hun eigen leven te krijgen en volwaardig deel uit te maken van de samenleving.  

De Amsterdamse aanbesteding van de Wmo en MO/BW

Aan de andere kant van de tafel
Waar Karin een paar jaar geleden vanuit de gemeente Amsterdam zelf nog verantwoordelijk was voor het uitschrijven van aanbestedingen, zit zij sinds ruim een jaar aan de andere kant van de tafel, als inschrijvende partij. Zo ook bij de Amsterdamse aanbestedingsprocedure Wmo en MO/BW (Maatschappelijke Opvang/Beschermd Wonen) van mei 2020, hoewel ze daar door haar recentelijke overstap nog niet persoonlijk bij betrokken was. “Toen ik wegging bij de gemeente was ik nog niet bezig met het inrichten van de procedure, dus daar heb ik geen invloed op gehad. Maar om alle schijn te vermijden dat dat wel zo zou zijn, ben ik niet betrokken geweest bij het offerteproces voor deze aanbesteding.”

De gemeente Amsterdam besloot in 2019 om vanaf 2021 buurtteams in Amsterdam in te richten, om de zorg en dienstverlening in de buurt eenvoudig, herkenbaar en dichtbij de Amsterdammer te organiseren. Dit behelsde een aanzienlijke verandering door de nieuwe manier van werken met buurtteams en het overhevelen van cliënten. Achterliggend doel van de gemeente was om hiermee ook het aantal zorgaanbieders te verminderen en de samenwerking in de stad te verbeteren. In mei 2020 is de aanbestedingsprocedure voor de Wmo en MO/BW gestart, waarmee de gemeente de eerste bouwstenen wilde leggen voor deze nieuwe zorginrichting. “De gedachten over het inrichten van die nieuwe infrastructuur in Amsterdam werd breed gesteund door HVO-Querido, maar ook door de rest van het MO/BW veld.” Er was veel commitment in het veld voor de beleidsmatige uitgangspunten die Amsterdam met de aanbesteding wilde bereiken. Karin legt uit: “De gemeente erkende de complexiteit van het veld en heeft echt ingezet op samenwerking in de keten. Samenwerking was één van de belangrijke kwaliteitskenmerken waarop gescoord werd in de aanbesteding.” De hele aanbesteding was ingericht op de inhoudelijke beweging die de gemeente wilde maken; aanbieders werden getoetst in hoeverre ze daar aan bijdroegen. “Daar waren we helemaal voor” vertelt Karin, “dus toen we (HVO-Querido) medio november 2020  de voorlopige gunning kregen, kwamen de champagneflessen bij wijze van spreken op tafel.” De feestvreugde was echter maar van korte duur. De vertaling van de gunning naar de verdeling van cliënten over aanbieders bleek complex en lastig te interpreteren. “Als Amsterdamse aanbieders zagen we dat cliënten als gevolg van de procedure nieuwe begeleiders bij andere aanbieders zouden krijgen en dat ze in bepaalde gevallen zelfs zouden moeten verhuizen. We begrijpen natuurlijk best dat een aanbestedende gemeente een heldere procedure wil volgen, maar in dit geval had die procedure té grote maatschappelijke gevolgen.” Dat maakte dat HVO-Querido en de andere bestaande aanbieders het gesprek zijn aangegaan met de gemeente.            

De dialoog tussen aanbieders en gemeente: dezelfde onderwerpen, andere definities
Karin vertelt: “Iets dat mij opvalt is dat we vaak wel over dezelfde dingen praten, maar een andere definitie hebben.” Vanuit HVO-Querido, en ook vanuit andere aanbieders, werd er veel aandacht gevraagd voor zorgcontinuïteit, vaste plekken en vaste relaties met begeleiders. “De mensen met wie we beleidsmatig praatten bij de gemeente hadden datzelfde beeld, maar toen de inkopers bij de gemeente betrokken werden, bleek dat zij iets anders verstonden onder zorgcontinuïteit. Zij dachten namelijk: ‘er moet zorg blijven’. Door wie het wordt geleverd, is niet zo relevant.” Karin vervolgt: “Iedereen vond zorgcontinuïteit heel belangrijk, maar we hebben niet voldoende met elkaar uitgespit wat we daar precies onder verstaan. Wat betekent dat voor de specifieke cliëntgroepen?” 

De beelden van aanbieders en gemeente verschilden niet alleen over dergelijke termen, ook bleek na de voorlopige gunning dat de gemeente andere beelden had over deze cliëntgroepen en over wat er feitelijk in de stad qua zorg werd geleverd. “In de beleving van de gemeente was de zorg vooral regulier, met een lichte zorgintensiteit. Vanuit de organisaties zagen we echter dat het echt om zware doelgroepen ging, die veel begeleiding nodig hebben.” Waar de gemeente inschatte dat 80% van de zorg regulier zou zijn en 20% intensief, zagen de aanbieders deze verhoudingen juist andersom. “Daarnaast” vervolgt Karin, “zijn het allerlei subgroepen, die erg van elkaar verschillen. Daar is te veel in grote lijnen over gesproken en te weinig met elkaar uitgezocht wat er dan precies ingekocht werd. Dat is een definitiekwestie aan de voorkant: heb je een gezamenlijk beeld van wat je inkoopt?”

De aanbieders gingen er van uit dat ze tijdens de procedure in dialoog zouden gaan met de gemeente en over deze definitiekwestie in gesprek konden. In de gehanteerde openbare aanbesteding bleek dit niet het geval. “We konden in een later stadium wel in gesprek met de gemeente, maar aan (verdeling van) de cliëntaantallen kon niet getornd worden. Dus ja, we konden wel praten, maar niet met de mogelijkheid tot veranderen.”

Eén van de dingen is dat we vaak wel over dezelfde dingen praten, maar een andere definitie hebben.

©HVO-Querido
Karin Boudewijns

Opbieden
De Amsterdamse aanbieders overlegden in het Platform Opvanginstellingen Amsterdam (POA) waarin de meeste aanbieders MO/BW vertegenwoordigd zijn. “Na de voorlopige gunning hebben we overlegd over wat we zagen gebeuren. Als HVO-Querido zagen we dat we veel plekken moesten inleveren en dit bleek ook het geval bij de andere aanbieders.” Hoewel aanbieders in een aanbestedingsfase meestal toch tegen elkaar ‘op proberen te bieden’, was er in Amsterdam geen sprake van een concurrentiestrijd. Karin licht toe: “We zijn geen concurrenten van elkaar, we hebben honderden mensen op de wachtlijst in Amsterdam en het is met elkaar zoeken hoe we de zorg zo goed mogelijk kunnen inrichten. Dus dat is veel samenwerking en gezamenlijk nadenken over hoe we voor deze groep meer kunnen doen, en beter.” Niet alleen de aanbieders werken nauw samen, ook vindt er op het gebied van MO/BW veel overleg plaats tussen aanbieders en de gemeente om samen de maatschappelijke vraagstukken aan te pakken.”

In de periode tussen de voorlopige gunning en het intrekken van de procedure, is door de gemeente Amsterdam en de aanbieders veel energie gestoken in het nader tot elkaar komen. “Er is een bestuurlijk overleg geweest tussen de wethouder en de vertegenwoordiging van bestuurders in de stad. En daar heeft de wethouder ook de vraag gesteld wat de volgende stap voor de gemeente zou zijn en hoe ze het de volgende keer op een betere manier konden doen.” Karin erkent dat er niet alleen een opgave ligt voor de gemeente, maar zeker ook voor de aanbieders. “Als aanbieders hebben we ook gezamenlijk gezegd: we moeten ook echt wel over onze eigen schaduw heen durven stappen. Want het is een schaarse markt, er is veel meer vraag dan aanbod. Dus in die zin is er geen concurrentie nodig. Alleen wat je nu wel in de stad ziet, is dat alle aanbieders het eigenlijk anders doen. Dat maakt het voor de gemeente als opdrachtgever ook lastig om een goede procedure in te richten.” Daarom hebben de Amsterdamse aanbieders nu afgesproken dat als ze erachter komen dat als het voor een cliëntengroep beter zou zijn dat een of twee zorgorganisaties zich specialiseren in plaats van dat iedereen een stukje doet, dat ze daar dan achter staan en de organisatorische consequenties aanvaarden. Op dit moment zijn de aanbieders met de gemeente in gesprek om samen te verkennen hoe ze dit zouden kunnen gaan doen.

Evaluatie van de aanbestedingsprocedure
Na het intrekken van de aanbestedingsprocedure besloot de gemeente een evaluatie te starten. In een uitgebreid rapport werd geconcludeerd dat het een complexe aanbesteding was met veel tijdsdruk en ‘planningsoptimisme’. Hoewel er veel tijd en aandacht was besteed aan de formulering van en draagvlak voor het beleidsmatige aspect, bleek er onvoldoende nagedacht over de praktische impact op het veld en de cliënttransitie. Ook bij dit laatste bleek de planning te strak en foutgevoelig.

De aandachtspunten voor de gemeente Amsterdam uit de evaluatie lijken duidelijk. Karin ziet wel beperkt aandacht in de evaluatie voor de samenwerking met het veld. “De evaluatie was heel erg gericht op hoe het binnen de gemeente was gegaan en binnen de gemeente georganiseerd zou moeten worden. Dat is ook belangrijk, maar er was niet veel aandacht voor de buitenwereld, waar het eigenlijk om gaat. Hoe is de samenwerking met de partners gegaan? Hadden we het anders kunnen doen?” 

Hoewel de aanbieders en gemeente het aan de voorkant eens waren over de inhoud en manier van samenwerken, bleek de inkoopprocedure hier niet voldoende op aan te sluiten. Karin vertelt: “Als je de aanbestedingsleidraad leest dan is het verhaal één en al partnerschap; we doen het samen en we gaan met elkaar dit vraagstuk aanpakken. Terwijl de procedure vrij concurrentieel was. Dus uiteindelijk moet je op zoek naar een procedure waar in dat partnerschap ook wordt vormgegeven. Dat dit geen makkelijke opgave is, weet ik nog goed uit mijn tijd bij de gemeente Amsterdam. De intentie is er zeker wel.” Dit is best een spannende en lastige balans voor alle gemeenten. Enerzijds zijn gemeenten op zoek naar werken in partnerschap en juist minder naar concurrentie tussen aanbieders. Anderzijds hebben gemeenten een plicht om de beste prijs-kwaliteit-verhouding voor de belastingbetalers te realiseren.

Hoe kan zo’n inkoopprocedure de inhoud ondersteunen, of juist weer helemaal tenietdoen?

©HVO-Querido
Cliënt HVO-Querido

Leren van het verleden

Vroeger was alles beter, of niet?
Waar gemeenten op dit moment balanceren tussen verschillende spanningen en aanbestedingen vaak complex van aard zijn, wordt er wel eens terug verlangd naar de tijd van de AWBZ. Was het vroeger inderdaad beter of wordt dit verheerlijkt? Karin kan hier door haar rollen bij gemeente, aanbieder en zorgkantoor vanuit verschillende perspectieven op reflecteren. “De AWBZ-inkoop was natuurlijk totaal gereguleerd met producten die landelijk werden bepaald. Verantwoording op uren, in het begin afronding op vijf minuten, later op vijftien minuten. Dat slaat alle innovatie dood, want je wilt juist dat aanbieders ook gaan nadenken hoe ze dingen op een andere manier kunnen organiseren.” Net als in de huidige situatie was er schaarste en weinig budget om zorg te verlenen. “Je sneed als aanbieder in je eigen vlees als je ging innoveren, want je werd betaald voor de uren zorg die je leverde. Dus in de AWBZ-tijd was het een heel trage, logge manier van zorg inkopen die weinig ruimte gaf om te ontwikkelen. Overigens spreek ik nu over de oude AWBZ tijd, ook in de contractering Wlz zijn er inmiddels veel ontwikkelingen geweest.”

Karin keek er dan ook naar uit om na haar AWBZ-periode bij het zorgkantoor bij de gemeente te gaan werken. “Dat leek me heel fijn, het idee dat ik bij de gemeente veel meer ruimte zou hebben en met aanbieders samen kan ontwikkelen. En dat de kaders die je in een inkoopprocedure meegeeft ook ruimte geven om meer resultaatgericht te werken in plaats van dat je krijgt betaald voor de uren die je declareert. Dus ik zag daar veel kansen om dingen beter te gaan doen.”

In de AWBZ-tijd was het een hele trage, logge manier van zorg inkopen die weinig ruimte gaf om te ontwikkelen.

De vraag is natuurlijk of die ruimte en kansen er ook daadwerkelijk waren. “Aan de ene kant was het ook echt zo, dat is ook echt de winst.” Maar de vrijheid had ook nadelen, vertelt Karin. “Bij de decentralisatie hebben gemeenten erg gepleit voor absolute vrijheid, beleidsvrijheid op alle gebieden, dus ook qua tarieven en verantwoording. Hierdoor kwam de complexiteit, doordat iedere gemeente zijn eigen manier van inkopen bedacht, bij de aanbieders terecht, die vaak regionaal met meerdere gemeenten werken. En daardoor is de administratieve last gigantisch toegenomen voor de aanbieders.” Maar ook inhoudelijk is het lastig dat elke gemeente een eigen transformatiegedachte en doelstellingen heeft. “Dat is op hoofdlijnen wel hetzelfde, maar iedere gemeente heeft haar eigen KPI’s, haar eigen bekostigingsmodel, haar eigen verantwoording en haar eigen manier van inkopen. Je moet het allemaal maar in één organisatie zien te organiseren.” Karin begrijpt dat deze complexiteit één van de redenen kan zijn waardoor men verlangend terug kan kijken naar de AWBZ-tijd. “Het was toen in ieder geval in het hele land eenduidig, het maakte niet uit waar je werkte als aanbieder. Het was misschien niet altijd even ideaal, maar het was in ieder geval wel te volgen wat je moest doen als aanbieder.” 

Vanuit haar jaren bij de gemeente Amsterdam weet Karin echter dat de overheveling van de AWBZ naar de gemeenten ook voor hen erg complex was. “Daar zag je dat je alles zelf moest inrichten als gemeente en dan besef je ineens dat je verdomd weinig weet. Ik had heel veel zin om echt te gaan bouwen zoals je het zelf wil hebben. Maar daar tegenover stond de veelheid waar je verantwoordelijk voor bent en dat het ook allemaal zaken en systemen zijn die je niet even uit de grond stampt of voor elkaar krijgt in een jaar. Bijvoorbeeld een goed indicatiestellingsysteem, hoe complex dat is en hoe lang je daar mee bezig bent, daar heb ik me wel op verkeken. En met mij heeft iedereen zich daar misschien wel op verkeken met de hele decentralisatie.”

Iedere gemeente heeft haar eigen KPI’s, haar eigen verantwoording en haar eigen manier van inkopen. Je moet het allemaal maar in één organisatie zien te organiseren.

Wat kunnen we meenemen naar de toekomst?

Vaak leren we van het verleden, wat zouden we nog kunnen leren van de AWBZ-tijd, die oude manier met veel duidelijkheid en transparantie? Karin blikt terug: “Ik heb me echt verkeken op die beleidsvrijheid van gemeenten, wat ervoor zorgde dat elke gemeente het op haar eigen manier inrichtte. Maar ik dacht dat het uiteindelijk wel naar elkaar toe zou gaan bewegen en dat gemeenten van elkaar zouden leren en gezamenlijk op zouden trekken. Maar eerlijk gezegd zie ik die beweging nog niet.” Karin beschrijft hoe er tussen verschillende gemeenten nog steeds grote verschillen zijn, die misschien eerder groter worden dan kleiner, van open house tot één aanbieder voor alle zorg. Waar de gemeenten nu allemaal een andere aanpak (kunnen) kiezen, was de inkoop in de AWBZ-tijd, net als nu in de Wlz, eenduidig geregeld. “De duidelijkheid in de AWBZ is vooral dat het een systeem was wat ieder jaar een béétje veranderde. En als er een verandering was, dan werd die op tijd aangekondigd, dan wist je dat ruim van tevoren.”

De impact van de veranderingen ligt overigens ook aan het gedachtegoed achter de inkoop. “Waar een zorgverzekeraar/-kantoor uitgaat van het zorgveld zoals het er is en vandaar uit bijstuurt op aantallen, doelgroepen en bedragen, gaat gemeentelijke inkoop uit van een politieke wens of droom. Dat is natuurlijk ook het mooie ervan, dat je situatie in de stad of gemeente echt wil verbeteren. De inkoop is dan ook veel meer visionair gedreven dan bij een zorgverzekeraar of zorgkantoor. En daardoor krijg je die grote veranderingen, waarbij ineens een heel zorgaanbod over de kop gaat of dat er nieuwe aanbieders bij komen.” Doordat Karin nu zelf aan de aanbiederskant zit, merkt ze hoe groot de impact van deze veranderingen kan zijn, voor de cliënten, maar ook voor de organisatie. “Het leek er bij de aanbesteding op dat we veel productie en cliënten kwijt zouden raken. Dat betekent echt veel, daardoor hadden we vastgoed moeten afstoten, mensen ontslaan en cliënten laten verhuizen.” Hoewel Karin de verbinding met aanbieders en de mogelijkheid tot dromen in de inkoopprocedure zeker aanspreekt, is ze met terugwerkende kracht ook de kracht van de geleidelijke verandering gaan waarderen. Dus als ze iets zou meenemen uit het verleden naar de toekomst? “De rust uit het systeem van de AWBZ, een meerjaren visie en ieder jaar een stukje veranderen in plaats van in één keer een grote klapper, daar kunnen we zeker nog van leren.”

De rust uit het systeem van de AWBZ, ieder jaar een stukje veranderen in plaats van in één keer een grote klapper, daar kunnen we zeker nog van leren.

Een blik vanuit verschillende perspectieven heeft een aantal aandachtspunten opgeleverd:

  • Duurzame ontwikkeling start met partnerschap tussen gemeenten en zorgaanbieders, dat vraagt inzet van gemeenten én van aanbieders.

  • Het is belangrijk gezamenlijk uitvoerig door te spreken welke definities horen bij de gebruikte begrippen en wat precies beoogd wordt met de doelstellingen;

  • Bij de inkoop door gemeenten is meer ruimte voor innovatie dan in de tijd van de AWBZ;

  • Door de vrijheid bij gemeenten is de complexiteit van aanbestedingen gedeeltelijk verschoven naar de aanbieders;

  • De eenduidigheid en transparantie in de AWBZtijd leverde rust en helderheid op voor aanbieders die nu soms ontbreekt;

  • Op basis van een meerjaren visie ieder jaar een stukje veranderen in plaats van in één keer een grote verandering kan veel voordelen opleveren.

* Karin's werkervaring:

  • 1994 – 2000    Diverse GGZ-instellingen         Patiëntenvertrouwenspersoon
  • 2000 – 2007    GGZ Nederland                           Projectleider ‘overheveling GGZ naar Zorgverzekeringswet’
  • 2007 – 2013    Agis Zorgverzekeringen           Inkoper en als manager verantwoordelijk voor zorginkoopbeleid
                    (later Acmea) 
  • 2013 – 2020    Gemeente Amsterdam             Programmamanager decentralisatie AWBZ,  herinrichting Wmo                   
  • 2020 – Heden HVO-Querido                              Regiodirecteur